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2010年内科主治辅导:胃肠功能障碍病人的营养支持

来源:青年人(Qnr.Cn) 时间:2009年12月23日 阅读: 贵港教育体育博彩有哪些平台网】 ?体育博彩有哪些平台书店

  【疾病及其营养代谢的特点】

  1.胃肠道的功能繁多,不仅有消化、吸收、蠕动的功能,还有免疫调节、激素分泌和粘膜屏障等功能。

  2.胃肠功能障碍或衰竭,可引起一系列复杂的病理生理改变。除可导致营养不良之外,由于肠粘膜屏障功能受损,肠道细菌易位和细胞因子的产生,还可引发全身炎症反应综合征(SIRS)、肠源性感染、甚至导致多器官功能障碍综合征(MODS)。

  3.胃肠功能障碍的主要临床表现包括吸收不良、胃肠动力失常和屏障功能障碍等方面。应激性溃疡所致的胃肠道出血也是胃肠功能障碍的一种特殊类型。

  4.胃功能障碍有轻重之分,严重者可发展为胃肠功能衰竭。通常所谓的“肠衰竭”是指病人丧失了小肠这一器官或小肠的功能,不能通过消化吸收来维持机体基本的营养需要量和水、电解质的平衡。在临床实际中,病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能的一个实用标准。

  5.临床上根据原发疾病可将肠功能障碍分为两大类:①继发于肠道疾病的肠功能障碍,包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后肠梗阻、短肠综合征、放射性肠炎、出血坏死性小肠炎等,②继发于肠道外疾病的肠功能障碍,包括急性重症胰腺炎、腹腔感染、创伤、烧伤等。

  6.胃肠功能障碍时,其营养代谢特点包括:①摄入不足:由于腹痛、腹泻、肠梗阻等症状的存在,病人存在不同程度的厌食和进食恐惧感,限制了食物的摄取,在某些疾病(如肠外瘘、重症胰腺炎等)的治疗过程中,病人可能需要完全禁食。②吸收不良:溃疡性结肠炎、克罗思(Crohn)病、放射性肠炎时肠粘膜炎症和腹泻使食物在肠道内停留时间过短,吸收不够充分,短肠综合征病人的肠吸收面积显着减少,吸收功能明显下降。③丢失增加:肠粘膜炎症、溃疡、出血、渗出等导致营养物质从肠道丢失,胃肠道外瘘时大量营养物质和消化液直接经瘘口流失。④消耗增加:胃肠功能障碍病人,处于高分解代谢状态,出现负氮平衡。⑤医源性影响:临床上应用的某些药物对机体的营养有明显的负面影响,如糖皮质激素可促进蛋白质分解。长时间的禁食而又未合理供给足够的营养物质,则导致营养不良。

  【营养支持原则】

  1.胃肠功能障碍的发病原因虽可不同,但几乎所有病人均会出现不同程度的营养不良,营养支持在其治疗中具有重要意义。在某些情况下,甚至起着决定性作用。

  2.营养支持的首要目的是改善营养状况,但在实施时供给的营养素不宜过多,非蛋白质热量25~30kcal/(kg.d)和氮量0.15~0.25g/(kg.d)已能满足于大多数病人的代谢需要。在营养支持的同时应注意保护器官功能和防治相关的并发症。

  3.在胃肠功能障碍的早期,肠外营养发挥着重要作用。近年来,对胃肠道功能的维护和利用日益受到重视,“当肠道有功能时,就应利用它”这一观念逐渐得到推广。

  4.待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后,应想方设法逐渐开始肠内营养,并不是部分继续由肠外途径补充,最后过渡到全肠内营养或自由进食。

  5.通过肠道休息,减少胃肠道分泌,可以缓解临床症状。但肠道休息并不足完全禁食,恰当的肠内营养同样可使肠道得到休息,且有利于促进功能的恢复。

  6.对于短肠综合征,采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。

  【营养支持的实施要点】

  1.疾病初期以肠外营养支持为主。供给非蛋白质热量25~30kcal/(kg.d),氮量0.15~0.25g/(kg.d)。采用双能源系统提供热量,糖脂比例为1~2:1.

  2.常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺,长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭,加重肠粘膜屏障损害,甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时,口服谷氨酰胺制剂吸收较差,可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽的常规用量为20~25g/d(含谷氨酰胺10~15g)。建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注。

  3.当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后,应逐渐开始肠内营养。肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整,不足部分(包括营养物质、水和电解质等)继续由肠外途径补充。肠内营养的早期,建议经喂养管采用恒速泵连续均匀12~24小时输注。

  4.肠内营养制剂的选择应根据胃肠功能状况慎重选用。整蛋白质EN制剂对肠粘膜的更新和修复有刺激作用,较肽类或纯氨基酸配方为强,但这类EN制剂要求肠道具备较正常的消化吸收能力。对于肠功能障碍者,特别是危重病人则多采用肽类配方的EN制剂。

  5.某些营养物质不仅能防治营养缺乏,而且能以特定方式刺激免疫细胞,增强免疫应答功能,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的或过度的炎症反应,维护肠屏障功能等。目前已应用于临床的具有免疫药理作用的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。

  6.免疫增强型肠内营养也较适合于胃肠功能障碍病人。近年来提出的生态免疫营养(ecoimmunenutrition)即在肠内营养配方中,除增加前述营养素外,又增加乳酸杆菌、双歧杆菌等。初步研究表明,可以改变肠道菌群,减少病原菌的生长,减少肠道细菌易位。对胃肠功能障碍伴发肠道菌群失调和SIRS的病人,生态免疫营养剂可能有益。

  7.胃肠功能障碍的原发病因较多,程度有轻有重,在进行营养支持时应因人而异。

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